Elektroniczna dokumentacja medyczna 2025 – nowe przepisy i obowiązki placówek medycznych

1. Aktualizacje w przepisach o dokumentacji medycznej

1. Nowość! Projekt z 17 marca 2025 r. zmieniający rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. ws. rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej.
2. Zmiana z 14 lutego 2024 r. w rozporządzeniu o dokumentacji medycznej – nowe regulacje dotyczące zakresu i sposobu przetwarzania.
3. Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM) – zasady tworzenia i prowadzenia.
4. Rodzaje dokumentacji:
   1. Indywidualna i zbiorcza.
   2. Wewnętrzna i zewnętrzna.
5. Prowadzenie dokumentacji elektronicznej:
   1. Wymóg podpisu kwalifikowanego, zaufanego, osobistego lub mechanizmu ZUS.
   2. Podpisywanie za pomocą wewnętrznych systemów teleinformatycznych – warunki.
6. Dokumentacja papierowa – dopuszczalna, gdy przepisy na to pozwalają lub brak warunków technicznych.
7. Zakaz prowadzenia dokumentu w dwóch postaciach jednocześnie – skutki prawne.
8. Nowe zasady dla karty informacyjnej z leczenia szpitalnego – prowadzenie i podpisywanie.
9. Nowość! Zmiany w Systemie Wspomagania Dowodzenia Państwowego Ratownictwa Medycznego (SWD PRM).
10. Przepisy przejściowe – dostosowanie do nowych regulacji.

2. Konieczne elementy dokumentacji medycznej

1. Dane pacjenta, świadczenia, diagnozy i procedury.
2. Identyfikacja osoby wpisującej dane.

3. Przekazywanie danych do Systemu Informacji Medycznej (SIM)

1. Zmiana z 3 czerwca 2022 r. w rozporządzeniu o zakresie danych zdarzenia medycznego.
2. Kluczowe elementy:
   1. Data i godzina świadczenia.
   2. Kody ICF, ICD-10, ICD-9.
   3. Rejestr ciąż i dane podwykonawców.
3. Podstawowe rozporządzenie z 26 czerwca 2020 r. ws. danych zdarzenia medycznego.
4. Przekazywanie danych przez podmioty komercyjne i kontraktujące z NFZ.
5. Format: HL7 dla dokumentacji, DICOM dla obrazów.

4. Indeksacja EDM

1. Zgodność z Polską Implementacją Krajową HL7 CDA.
2. Minimalne wymagania techniczne V1.4.7.
3. Obowiązek repozytorium EDM podłączonego do SIM.

5. e-Skierowanie

1. Elektroniczny dokument z podpisem cyfrowym.
2. Obowiązkowe e-skierowania:
   1. Rehabilitacja lecznicza – od 10 stycznia 2022 r.
   2. Leczenie uzdrowiskowe – od 1 lipca 2023 r.
3. Kod dostępu i wydruk informacyjny.
4. Zmiany z 19 listopada 2021 r. i 2 stycznia 2023 r.

6. e-Recepta

1. Elektroniczna forma od 8 stycznia 2020 r. – zniesienie papierowych recept.
2. Zasada: 1 lek = 1 recepta, z wyjątkami.
3. Kod i klucz dostępu, wsparcie aplikacji gabinet.gov.pl.

7. Digitalizacja dokumentacji medycznej

1. Zmiana z papierowej na elektroniczną – wyjątki i procedury.
2. Równoważność dokumentu zdigitalizowanego z oryginałem.

8. Podłączenie systemów usługodawców do P1

1. Obowiązek podłączenia dla wybranych podmiotów.
2. Procedura rejestracji i certyfikaty TLS/WSS.
3. Dane przekazywane w czasie rzeczywistym lub w ciągu 1 dnia.

9. Rodzaje elektronicznej dokumentacji medycznej

1. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego.
2. Informacja o rozpoznaniu i świadczeniach.

10. Zmiany w EDM

1. Nowość! Projekt z 17 marca 2025 r.
2. Nowość! Karta medycznych czynności ratunkowych.
3. Nowość! Karta lotniczego zespołu ratownictwa medycznego.
4. Wyniki badań laboratoryjnych i diagnostycznych.

11. Pozostałe nowości EDM

1. Internetowe Konto Pacjenta (IKP).
2. Elektroniczna karta urodzenia i zgonu.
3. e-Zlecenie i aplikacja gabinet.gov.pl.

12. e-ZLA

1. Elektroniczne zwolnienie z podpisem kwalifikowanym lub zaufanym.
2. Upoważnienie ZUS i procedura awaryjna.

13. Wymagania dla dokumentacji elektronicznej

1. Identyfikacja wpisów i zmian.
2. Zasady skanowania i niszczenia papierowej dokumentacji.

14. Dokumentacja pro auctore i pro familiae

1. Zasady prowadzenia dla lekarzy, pielęgniarek i położnych.

15. Dokumentacja w badaniach klinicznych

1. Specyficzne wymagania i zakres danych.

16. Dokumentacja w medycynie pracy

1. Regulacje dotyczące badań i przechowywania.

17. Przechowywanie dokumentacji

1. Warunki i okresy przechowywania.

18. Udostępnianie dokumentacji

1. Pacjentowi i uprawnionym podmiotom.
2. Nowe opłaty i prawo do bezpłatnego egzemplarza.

19. Zgoda na zabieg medyczny

1. Zasady uzyskania zgody pacjenta.
2. Prawa małoletnich i rola sądu opiekuńczego.

20. Case study

1. Praktyczne przykłady zmian.

21. Zajęcia warsztatowe i dyskusja

1. Omówienie wdrożeń i pytań uczestników.